Системы оплаты медицинской помощи эволюционируют в сторону смешанных моделей, сохраняя национальные особенности

Вопросы совершенствования финансирования и оплаты медицинской помощи неизменно привлекают внимание организаторов здравоохранения. Способ оплаты должен способствовать рациональному использованию ресурсов и создавать условия для повышения доступности и качества медицинской помощи. Однако любой из известных способов имеет как достоинства, так и недостатки и может создавать и положительные, и отрицательные стимулы.

Существенная доля затрат здравоохранения уходит на оказание стационарной медицинской помощи, в связи с чем поиск подходов к рациональному расходованию финансовых средств в больницах является важной задачей при любой модели финансирования: социально-страховой, бюджетной или частной. В мире накоплен значительный опыт совершенствования подходов к оплате медицинской помощи в условиях стационара, анализ которого позволяет выявить общие тенденции.

Подходы к оплате стационарной помощи эволюционируют

В течение последних десятилетий оплата стационарной медицинской помощи неоднократно претерпевала существенные изменения. В 1990–2010-е годы отчетливо проявилась тенденция к распространению способов оплаты, аналогичных диагностически родственным группам (ДРГ, англ. DRG). Этот вариант оплаты за сгруппированные законченные случаи госпитализации с учетом их клинических характеристик и ресурсоемкости во многих странах пришел на смену ранее использовавшимся методам — в одних странах оплате за койко-день, в других — глобальному бюджету, в третьих — оплате за услугу..

В публикациях отмечается, что внедрение систем классификации пациентов по типу ДРГ стало одним из примеров стремительного и успешного распространения инноваций в сфере управления здравоохранением. К настоящему времени аналоги ДРГ применяются в большинстве стран Организации экономического сотрудничества и развития, а также в ряде государств с развивающейся экономикой.

В России с 2013 года применяется модель оплаты стационарной помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ), которая с точки зрения принципов формирования тоже является аналогом ДРГ. Она представляет собой классификацию случаев госпитализации в группы, сходные по клиническим и экономическим характеристикам, создана на основе данных о фактических затратах медицинских организаций в пилотных регионах и внедрена с целью перехода от поддержания недостаточно эффективно работающей инфраструктуры к оплате за результат, под которым понималось количество и сложность пролеченных случаев. С 2021 года модель КСГ утверждается Правительством Российской Федерации в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ежегодно совершенствуется с учетом развития медицинской науки и практики.

Современные системы оплаты построены на сочетании нескольких способов

В 2020-е годы в странах с высоким уровнем дохода наблюдаются новые тенденции в оплате стационарной помощи.

Зарубежные коллеги на основе анализа опыта десяти стран выделяют четыре основных направления развития подходов к оплате.

1.ДРГ более активно комбинируют с глобальным бюджетом либо вообще возвращаются к нему

Прежде всего, увеличивается доля глобального бюджета в финансировании больниц. В исключительных случаях происходит полный отказ от ДРГ в пользу глобального бюджета, но зачастую ДРГ сохраняется как часть системы оплаты, что позволяет сочетать преимущества разных подходов. Глобальный бюджет представляет собой проспективное финансирование больницы путем перечисления средств, необходимых для оказания согласованного объема услуг, что делает его похожим на сметное финансирование, но отличается от сметы тем, что больницам предоставляется большая свобода в распоряжении ресурсами. Тем не менее в чистом виде глобальный бюджет имеет серьезные ограничения — в частности, он формирует мало стимулов к повышению эффективности деятельности стационаров, поскольку направлен на сохранение исторически сложившегося коечного фонда. Сочетание глобального бюджета с ДРГ и/или элементами ценностно-ориентированного здравоохранения позволяет сгладить возможные негативные последствия такого способа оплаты, стимулируя медицинские организации к рациональному расходованию ресурсов.

2.Для оплаты медицинской помощи в сельских больницах применяют особые механизмы

Больницы, расположенные в сельских и труднодоступных территориях, в некоторых странах оплачиваются иначе, чем типичные городские больницы, поскольку их бесперебойное функционирование невозможно обеспечить только за счет ДРГ. Критериями отнесения больниц к особой группе могут служить расстояние от населенного пункта, время доезда, плотность населения, географические особенности, а также небольшое разнообразие и малое число случаев госпитализации. Особые подходы к оплате медицинской помощи в таких больницах направлены на поддержание их финансовой устойчивости в условиях, когда оплата по ДРГ не может ее обеспечить. Очевидно, что в России исходя из географических особенностей проблема сохранения функционирования больниц в труднодоступных территориях чрезвычайно актуальна, и для ее решения тоже ищутся различные подходы.

3.Развиваются стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи

Еще одна тенденция: перераспределение потоков пациентов из круглосуточного стационара в дневной стационар, стационар на дому или амбулаторные условия. Наиболее активно это направление реализуется в сфере хирургии одного дня. Стимулирующим фактором зачастую выступает внедрение равной оплаты за проведение операций в разных условиях, что позволяет выбирать наиболее подходящий для пациента формат оказания помощи. Норвегия является примером страны, которая неоднократно корректировала свою систему оплаты для развития хирургии одного дня, изменяя соотношение тарифов для лечения в условиях дневного и круглосуточного стационара в зависимости от наблюдаемых результатов.

Российская система КСГ практически с самого начала стала распространяться и на дневные стационары, а стимулирование их развития как более ресурсосберегающей формы было одной из задач перехода на новую систему оплаты. Способом стимулирования, так же как и в некоторых других странах, было выравнивание тарифов на некоторые КСГ в круглосуточном и дневном стационаре (прежде всего, это касалось онкологии, лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и некоторых других групп, где существенная доля затрат уходит на лекарства или расходные материалы). В настоящее время, в том числе благодаря переходу на КСГ, дневной стационар в нашей стране значительно изменился по сравнению с периодом 10–15 лет назад: в нём всё чаще применяются и оплачиваются современные высокотехнологичные методы лечения.

Растет интерес к использованию элементов ценностно-ориентированного здравоохранения в оплате медицинской помощи

Четвертая тенденция — использование в оплате элементов ценностно-ориентированного здравоохранения, прежде всего так называемых пакетных (объединенных) платежей, охватывающих одним тарифом несколько этапов оказания помощи, например, амбулаторное обследование, стационарное лечение и последующее наблюдение. Такие подходы используются в дополнение к глобальному бюджету и ДРГ и способствуют ориентации на результат, при этом результатом являются уже не просто число и сложность пролеченных больных (как в оплате по ДРГ), а достижение определенных исходов, ценных для пациентов. Подобные подходы внедряются во многих странах и активно обсуждаются в публикациях, в том числе в России, однако надо иметь в виду, что они применимы не ко всем клиническим ситуациям, и каждый конкретный пример требует тщательного обдумывания нескольких принципиальных вопросов: каков должен быть тариф, чтобы стать привлекательным для провайдера, какие именно результаты считать целевыми и какова доля стимулирующих выплат в тариф.

Глобальный бюджет, ДРГ и элементы ценностно-ориентированного здравоохранения, такие как пакетные платежи, образуют сбалансированную основу смешанных систем оплаты

Сама по себе эволюция систем оплаты – вполне естественный процесс. Вообще считается, что подходы к оплате надо регулярно менять, поскольку медицинские организации быстро адаптируются к любым финансовым стимулам и риск манипуляций со счетами и связанных с этим негативных последствий возрастает. Почему возрос интерес к глобальному бюджету, не до конца ясно. Можно предположить, что это связано с тем, что оплата по глобальному бюджету не стимулирует рост числа случаев в отличие от ДРГ, а затраты больницы при таком подходе проще прогнозировать и контролировать. Именно поэтому, когда приоритетом становится сдерживание роста расходов, а не повышение эффективности, доля глобального бюджета в финансировании больниц может увеличиваться. Вместе с тем большинство стран не отказывается полностью от ДРГ, а ищет оптимальный баланс между разными способами оплаты, дополняя ДРГ механизмами, стимулирующими качество и результативность, и сохраняя при этом предсказуемость расходов.

Российская модель оплаты характеризуется как общемировыми тенденциями, так и уникальными национальными подходами

Так же как и в других странах, российская модель оплаты постоянно развивается и ежегодно актуализируется. С одной стороны, КСГ по-прежнему во многом представляют собой аналог ДРГ. С другой стороны, нашей уникальной особенностью является поэтапное согласование тарифов на КСГ с клиническими рекомендациями путем так называемого нормативного подхода, когда тариф рассчитывается на основе не данных о фактических затратах, а запланированного расходования ресурсов, представленного в форме стандартизированных модулей. Кроме того, все чаще обсуждаются возможности использования элементов ценностно-ориентированного здравоохранения в нашей стране, в том числе в сфере оплаты медицинской помощи. Возможно, именно это направление развития системы оплаты станет наиболее востребованным в ближайшем будущем.