Юлия Фальке, главный специалист отдела анализа ресурсов здравоохранения Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, к.м.н.
Современное здравоохранение последовательно переходит от учета объема медицинских услуг к управлению результатом лечения пациента. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, представляют собой уникальную модель для внедрения такого подхода.
Стратегия ведения пациентов с ВЗК «лечения до достижения цели» (treat-to-target) предполагает последовательное достижение заранее определенных клинических и иных целевых показателей: достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактику осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни, снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями.
Обновленный международный консенсус экспертов по целям лечения ВЗК (STRIDE-III) и современные подходы к лечению ВЗК включают в перечень трех групп целевых результатов исходы, непосредственно отражающие благополучие пациента и имеющие чёткую связь с ВЗК: качество жизни, функциональные ограничения, обусловленные заболеванием, и утомляемость. Таким образом, достижение ремиссии остается важнейшей целью лечения ВЗК, однако само по себе не обеспечивает полной оценки состояния пациента. Даже при контролируемом воспалительном процессе могут сохраняться симптомы, функциональные ограничения и психологический дискомфорт, влияющие на повседневную жизнь. Оценка результативности должна опираться на совокупность всех взаимодополняющих показателей.
Именно эта особенность сближает современные подходы к лечению ВЗК с концепцией ценностно-ориентированного здравоохранения (ЦОЗ). В основе ЦОЗ лежит оценка медицинской помощи через результаты, которые действительно значимы для пациента, с учетом качества и безопасности лечения, его влияния на повседневную жизнь и ресурсов, необходимых для достижения этих результатов.
Практический опыт пилотного проекта ЦОЗ при ВЗК, реализованного в рамках Консорциума ценностно-ориентированного здравоохранения, позволил сформировать несколько ключевых выводов, значимых для развития системы медицинской помощи.
1. Результат лечения требует объединения клинических и пациент-ориентированных исходов
Необходимость сбора данных, сообщаемых пациентами (patient-reported outcomes), для оценки достижения результатов лечения при ВЗК обусловлена тем, что восприятие достижения ремиссии врачами по данным клинических результатов и пациентами может существенно различаться. Например, по данным исследования (van Linschoten et al., 2025) врачи оценивали достижение ремиссии у 83% пациентов, тогда как сами пациенты считали себя находящимися в ремиссии менее чем в 40% случаев. Это демонстрирует, что клинические показатели не в полной мере отражают влияние заболевания на повседневную жизнь.
Результаты проекта также показали необходимость регулярного сбора данных, сообщаемых пациентами, что позволяет выявлять случаи, когда при формально достигнутых клинических целях сохраняется неудовлетворительное восприятие состояния здоровья. В рамках проекта для оценки результатов, сообщаемых пациентами, использовался валидированный на русский язык опросник IBD-Control, рекомендуемый консорциумом ICHOM для проведения исследований в области ЦОЗ при ВЗК.
При этом для оценки качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК могут применяться и другие инструменты (например, рекомендуемые в рамках STRIDE-III опросники IBDQ для взрослых и IMPACT-III для детей с ВЗК). В связи с этим представляется важным развитие исследований, направленных на разработку и валидацию русскоязычных версий опросников, что позволит обеспечить достоверную и надежную оценку качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК, а также расширить возможности применения этих инструментов в отечественной клинической практике и научных исследованиях.
Следующим этапом должно стать включение оценки качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК в повседневную клиническую практику. Важным шагом на этом пути является отражение соответствующих инструментов в клинических рекомендациях, где в настоящее время оценке пациент-ориентированных исходов уделяется недостаточно внимания. Это ограничивает возможности полноценного учета состояния и потребностей пациента при выборе тактики лечения. Результаты такой оценки должны стать частью динамического наблюдения за пациентами и учитываться при принятии решений.
2. Сопоставление подходов к лечению помогает выявлять наиболее эффективные практики
Второй фундаментальный этап ЦОЗ — сопоставительный анализ и ранжирование (бенчмаркинг). В ходе проекта была детально проанализирована структура назначения лекарственных препаратов, включая применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), таргетных иммуносупрессоров, глюкокортикостероидов и иных групп препаратов, применяемых в терапии ВЗК. Особый акцент был сделан на достижении контроля над заболеванием без постоянного применения стероидов (стероид-свободной ремиссии) как ключевого критерия безопасности и долгосрочной эффективности терапии.
Сравнение показало заметные различия в назначении препаратов между медицинскими организациями. Чтобы сравнение было объективным, показатели были скорректированы с учетом исходных характеристик пациентов. Это позволило сопоставить реальные результаты с ожидаемыми с поправкой на клинический профиль пациентов в каждом учреждении.
Ключевой вывод этого этапа носит управленческий характер. Сопоставительный анализ помогает объективно увидеть различия в подходах к ведению пациентов и определить направления для дальнейшего совершенствования. Различия в тактике могут отражать как объективные особенности клинических подходов и маршрутизации, так и области, требующие экспертного разбора. Стандартизированный бенчмаркинг позволяет медицинским организациям выявить внутренние зоны роста, инициировать междисциплинарный диалог и тиражировать наиболее эффективные клинические практики.
3. Вектор дальнейшего развития
Проект ЦОЗ ВЗК стал первым шагом к формированию комплексного подхода к оценке результатов медицинской помощи, учитывающего не только клинические показатели, но и качество жизни и функциональное состояние пациентов с ВЗК. Проведенная работа позволила сопоставить результаты лечения с учетом исходных характеристик пациентов, выявить различия между медицинскими организациями и определить направления, требующие дальнейшего изучения.
Вместе с тем для полноценной интерпретации полученных результатов необходимо продолжить работу по совершенствованию методологии оценки, расширению системы собираемых данных и внедрению пациент-ориентированных показателей в клиническую практику. Последовательное развитие этих направлений позволит постепенно сформировать основу для комплексной оценки ценности медицинской помощи при ВЗК, объединяющей результаты лечения, значимые для пациентов, и другие составляющие ценностно-ориентированной модели.
Современное здравоохранение последовательно переходит от учета объема медицинских услуг к управлению результатом лечения пациента. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, представляют собой уникальную модель для внедрения такого подхода.
Стратегия ведения пациентов с ВЗК «лечения до достижения цели» (treat-to-target) предполагает последовательное достижение заранее определенных клинических и иных целевых показателей: достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактику осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни, снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями.
Обновленный международный консенсус экспертов по целям лечения ВЗК (STRIDE-III) и современные подходы к лечению ВЗК включают в перечень трех групп целевых результатов исходы, непосредственно отражающие благополучие пациента и имеющие чёткую связь с ВЗК: качество жизни, функциональные ограничения, обусловленные заболеванием, и утомляемость. Таким образом, достижение ремиссии остается важнейшей целью лечения ВЗК, однако само по себе не обеспечивает полной оценки состояния пациента. Даже при контролируемом воспалительном процессе могут сохраняться симптомы, функциональные ограничения и психологический дискомфорт, влияющие на повседневную жизнь. Оценка результативности должна опираться на совокупность всех взаимодополняющих показателей.
Именно эта особенность сближает современные подходы к лечению ВЗК с концепцией ценностно-ориентированного здравоохранения (ЦОЗ). В основе ЦОЗ лежит оценка медицинской помощи через результаты, которые действительно значимы для пациента, с учетом качества и безопасности лечения, его влияния на повседневную жизнь и ресурсов, необходимых для достижения этих результатов.
Практический опыт пилотного проекта ЦОЗ при ВЗК, реализованного в рамках Консорциума ценностно-ориентированного здравоохранения, позволил сформировать несколько ключевых выводов, значимых для развития системы медицинской помощи.
1. Результат лечения требует объединения клинических и пациент-ориентированных исходов
Необходимость сбора данных, сообщаемых пациентами (patient-reported outcomes), для оценки достижения результатов лечения при ВЗК обусловлена тем, что восприятие достижения ремиссии врачами по данным клинических результатов и пациентами может существенно различаться. Например, по данным исследования (van Linschoten et al., 2025) врачи оценивали достижение ремиссии у 83% пациентов, тогда как сами пациенты считали себя находящимися в ремиссии менее чем в 40% случаев. Это демонстрирует, что клинические показатели не в полной мере отражают влияние заболевания на повседневную жизнь.
Результаты проекта также показали необходимость регулярного сбора данных, сообщаемых пациентами, что позволяет выявлять случаи, когда при формально достигнутых клинических целях сохраняется неудовлетворительное восприятие состояния здоровья. В рамках проекта для оценки результатов, сообщаемых пациентами, использовался валидированный на русский язык опросник IBD-Control, рекомендуемый консорциумом ICHOM для проведения исследований в области ЦОЗ при ВЗК.
При этом для оценки качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК могут применяться и другие инструменты (например, рекомендуемые в рамках STRIDE-III опросники IBDQ для взрослых и IMPACT-III для детей с ВЗК). В связи с этим представляется важным развитие исследований, направленных на разработку и валидацию русскоязычных версий опросников, что позволит обеспечить достоверную и надежную оценку качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК, а также расширить возможности применения этих инструментов в отечественной клинической практике и научных исследованиях.
Следующим этапом должно стать включение оценки качества жизни и функционального состояния пациентов с ВЗК в повседневную клиническую практику. Важным шагом на этом пути является отражение соответствующих инструментов в клинических рекомендациях, где в настоящее время оценке пациент-ориентированных исходов уделяется недостаточно внимания. Это ограничивает возможности полноценного учета состояния и потребностей пациента при выборе тактики лечения. Результаты такой оценки должны стать частью динамического наблюдения за пациентами и учитываться при принятии решений.
2. Сопоставление подходов к лечению помогает выявлять наиболее эффективные практики
Второй фундаментальный этап ЦОЗ — сопоставительный анализ и ранжирование (бенчмаркинг). В ходе проекта была детально проанализирована структура назначения лекарственных препаратов, включая применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), таргетных иммуносупрессоров, глюкокортикостероидов и иных групп препаратов, применяемых в терапии ВЗК. Особый акцент был сделан на достижении контроля над заболеванием без постоянного применения стероидов (стероид-свободной ремиссии) как ключевого критерия безопасности и долгосрочной эффективности терапии.
Сравнение показало заметные различия в назначении препаратов между медицинскими организациями. Чтобы сравнение было объективным, показатели были скорректированы с учетом исходных характеристик пациентов. Это позволило сопоставить реальные результаты с ожидаемыми с поправкой на клинический профиль пациентов в каждом учреждении.
Ключевой вывод этого этапа носит управленческий характер. Сопоставительный анализ помогает объективно увидеть различия в подходах к ведению пациентов и определить направления для дальнейшего совершенствования. Различия в тактике могут отражать как объективные особенности клинических подходов и маршрутизации, так и области, требующие экспертного разбора. Стандартизированный бенчмаркинг позволяет медицинским организациям выявить внутренние зоны роста, инициировать междисциплинарный диалог и тиражировать наиболее эффективные клинические практики.
3. Вектор дальнейшего развития
Проект ЦОЗ ВЗК стал первым шагом к формированию комплексного подхода к оценке результатов медицинской помощи, учитывающего не только клинические показатели, но и качество жизни и функциональное состояние пациентов с ВЗК. Проведенная работа позволила сопоставить результаты лечения с учетом исходных характеристик пациентов, выявить различия между медицинскими организациями и определить направления, требующие дальнейшего изучения.
Вместе с тем для полноценной интерпретации полученных результатов необходимо продолжить работу по совершенствованию методологии оценки, расширению системы собираемых данных и внедрению пациент-ориентированных показателей в клиническую практику. Последовательное развитие этих направлений позволит постепенно сформировать основу для комплексной оценки ценности медицинской помощи при ВЗК, объединяющей результаты лечения, значимые для пациентов, и другие составляющие ценностно-ориентированной модели.