Оплата медицинской помощи в стационаре по клинико-статистическим группам (КСГ) – общемировой тренд
В России медицинская помощь, оказываемая в стационаре (круглосуточном или дневном), оплачивается из бюджета обязательного медицинского страхования (ОМС) по так называемым клинико-статистическим группам (КСГ), за законченный случай госпитализации. Такая система оплаты применяется в нашей стране уже 10 лет.
Что достигнуто на сегодня и существует ли альтернативные решения для модели КСГ в России – рассказывает Виталий Владимирович Омельяновский, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, д.м.н., профессор.
Российская модель клинико-статистических групп (КСГ) с точки зрения принципов ее формирования – это полный аналог западной модели оплаты медицинской помощи - DRG (Diagnosis related grouрs), системы классификации случаев госпитализации в одну по нозологическому и затратному принципу.
В международной практике система КСГ (DRG) активно развивается около 40 лет и в настоящее время ее используют практически большинство стран мира. Модель КСГ направлена на повышение качества медицинской помощи, рациональное расходование и эффективное распределение финансовых ресурсов, выделяемых на систему здравоохранения. Она предусматривает более высокую оплату за более сложные и тяжелые случаи лечения и не привязана строго к длительности пребывания в стационаре. Таким образом, она позволяет минимизировать риски дополнительных неоправданных расходов медицинских организаций (неоправданное удлинение сроков лечения). Другие известные способы оплаты не позволяют управлять качеством оказания медицинской помощи и определённым бюджетом на здравоохранение.
Ключевым отличием российской системы КСГ является то, что помимо медицинских услуг она включает и лекарственную терапию, в том числе дорогостоящие лекарственные препараты, что не характерно для многих зарубежных стран.
Система оплаты по КСГ не регламентирует применение конкретных технологий диагностики и лечения. В своем выборе того или иного метода лечения врач всегда должен руководствоваться исключительно потребностями пациента, клиническими рекомендациями и собственным опытом, а не тарифом по КСГ. Клинические рекомендации являются основой системы оказания медицинской помощи и документом, помогающим врачу подобрать наиболее эффективные медицинские методы в конкретной клинический ситуации (лекарственные средства, медицинские услуги и пр.). На основе клинических рекомендаций разрабатываются стандарты медицинской помощи, которые используются для экономических расчетов тарифов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС и включают усредненные показатели частоты применения того или иного препарата (группы препаратов) для каждого вида терапии для конкретной группы пациентов, которые определяются при участии главных внештатных специалистов по соответствующему профилю.
Модель КСГ включает только те схемы лечения, которые описаны в клинических рекомендациях и только препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП), поскольку при включении в перечень данные препараты проходят клинико-экономическую оценку, и их стоимость жестко контролируется и не может превышать предельно зарегистрированной цены производителем. При этом медицинская помощь с применением препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, в случае принятия решения врачебной комиссией о замене жизненно важного препарата на другой, не из перечня, из-за индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям, также оплачивается за счет средств ОМС.
С момента пилотного внедрения на территории РФ в 2012 году система КСГ постоянно развивается, совершенствуется, и несмотря на свою «молодость» в сравнении с первыми странами, которые начали ее использовать, в нынешнем виде является довольно зрелой. Так, первая модель (2013 г.) включала только 187 КСГ и только для круглосуточного стационара, в 2022 г. она насчитывает 402 КСГ для круглосуточного стационара и 182 КСГ – для дневного стационара.
Развитие технологического процесса, появление новых технологий приводит удешевлению других технологий. Это постоянный процесс, поэтому ежегодно модель КСГ актуализируется в соответствии с изменениями в клинических рекомендациях, тарифы на лекарственную терапию пересчитываются в соответствии с изменениями предельных отпускных цен на препараты, входящие в перечень ЖНВЛП. Данная работа ведется при участии ведущих главных внештатных специалистов по всем профилям.
В текущем году в рамках Приказа Минздрава России от 30 мая 2022 г. №365н «О внесении изменений в порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 августа 2017 г. №484н» из перечня ВМП исключены виды ВМП, которые уже включены в КСГ. Таким образом, сотрудники медицинских организаций могут сконцентрироваться на оказании медицинской помощи пациенту и не тратить время на бумажную работу, связанную с обоснованием выбора того или иного источника финансирования.