Новости

Оплата медицинской помощи в стационаре по клинико-статистическим группам (КСГ) – общемировой тренд

В России медицинская помощь, оказываемая в стационаре (круглосуточном или дневном), оплачивается из бюджета обязательного медицинского страхования (ОМС) по так называемым клинико-статистическим группам (КСГ), за законченный случай госпитализации. Такая система оплаты применяется в нашей стране уже 10 лет. 

Что достигнуто на сегодня и существует ли альтернативные решения для модели КСГ в России – рассказывает Виталий Владимирович Омельяновский, генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, д.м.н., профессор. 

  • Российская модель клинико-статистических групп (КСГ) с точки зрения принципов ее формирования – это полный аналог западной модели оплаты медицинской помощи - DRG (Diagnosis related grouрs), системы классификации случаев госпитализации в одну по нозологическому и затратному принципу. 

  • В международной практике система КСГ (DRG) активно развивается около 40 лет и в настоящее время ее используют практически большинство стран мира. Модель КСГ направлена на повышение качества медицинской помощи, рациональное расходование и эффективное распределение финансовых ресурсов, выделяемых на систему здравоохранения. Она предусматривает более высокую оплату за более сложные и тяжелые случаи лечения и не привязана строго к длительности пребывания в стационаре. Таким образом, она позволяет минимизировать риски дополнительных неоправданных расходов медицинских организаций (неоправданное удлинение сроков лечения). Другие известные способы оплаты не позволяют управлять качеством оказания медицинской помощи и определённым бюджетом на здравоохранение. 

  • Ключевым отличием российской системы КСГ является то, что помимо медицинских услуг она включает и лекарственную терапию, в том числе дорогостоящие лекарственные препараты, что не характерно для многих зарубежных стран. 

  • Система оплаты по КСГ не регламентирует применение конкретных технологий диагностики и лечения. В своем выборе того или иного метода лечения врач всегда должен руководствоваться исключительно потребностями пациента, клиническими рекомендациями и собственным опытом, а не тарифом по КСГ. Клинические рекомендации являются основой системы оказания медицинской помощи и документом, помогающим врачу подобрать наиболее эффективные медицинские методы в конкретной клинический ситуации (лекарственные средства, медицинские услуги и пр.). На основе клинических рекомендаций разрабатываются стандарты медицинской помощи, которые используются для экономических расчетов тарифов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС и включают усредненные показатели частоты применения того или иного препарата (группы препаратов) для каждого вида терапии для конкретной группы пациентов, которые определяются при участии главных внештатных специалистов по соответствующему профилю.

  • Модель КСГ включает только те схемы лечения, которые описаны в клинических рекомендациях и только препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП), поскольку при включении в перечень данные препараты проходят клинико-экономическую оценку, и их стоимость жестко контролируется и не может превышать предельно зарегистрированной цены производителем. При этом медицинская помощь с применением препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, в случае принятия решения врачебной комиссией о замене жизненно важного препарата на другой, не из перечня, из-за индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям, также оплачивается за счет средств ОМС.

  • С момента пилотного внедрения на территории РФ в 2012 году система КСГ постоянно развивается, совершенствуется, и несмотря на свою «молодость» в сравнении с первыми странами, которые начали ее использовать, в нынешнем виде является довольно зрелой. Так, первая модель (2013 г.) включала только 187 КСГ и только для круглосуточного стационара, в 2022 г. она насчитывает 402 КСГ для круглосуточного стационара и 182 КСГ – для дневного стационара. 

  • Развитие технологического процесса, появление новых технологий приводит удешевлению других технологий. Это постоянный процесс, поэтому ежегодно модель КСГ актуализируется в соответствии с изменениями в клинических рекомендациях, тарифы на лекарственную терапию пересчитываются в соответствии с изменениями предельных отпускных цен на препараты, входящие в перечень ЖНВЛП. Данная работа ведется при участии ведущих главных внештатных специалистов по всем профилям. 

  • В текущем году в рамках Приказа Минздрава России от 30 мая 2022 г. №365н «О внесении изменений в порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 августа 2017 г. №484н» из перечня ВМП исключены виды ВМП, которые уже включены в КСГ. Таким образом, сотрудники медицинских организаций могут сконцентрироваться на оказании медицинской помощи пациенту и не тратить время на бумажную работу, связанную с обоснованием выбора того или иного источника финансирования.